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当前我国医保异地结算存在哪些弊端和问题?

[摘要]我国流动人口多并且严重的缺乏医疗保障或保障不足,而一些参保人员也因为常常交不齐资料导致无法享受应有的医保待遇,那么当前我国医保异地结算存在哪些弊端和问题呢?

随着我国经济的快速发展,我国各地区的人口流动日益频繁,异地就医的客观需求不断增长,面对社会的发展,有些地区的落后已经不能满足当地人的生活和学习的需求,外来务工人员的逐渐增多,国家对处于社会低层的人也提供了进一步的医疗保障,发行异地医保报销最新政策。有很大一部分的人是因为家庭贫困,才背井离乡到外地打工,而他们当中大部分人都是没有多少文化的人,只能做些需要劳力的工作,如在工地打工等。再者说,在工地打工这种工作本来就具有危险性,且他们大多缺乏保障个人权益的意识,受工伤这种事情在所难免,可是工作单位不给予赔偿的事情也经常发生。
医保异地结算

医保异地结算存在的问题和弊端

1、不少人曾深受医保“划疆而治”之苦: 跨省就医,先要开转诊证明;就医费用,必须提前筹措、预先垫付;最终从医保报销,短则数月、长则跨年,其间少不了一遍遍跑腿往返。不同地方,纳入医保的药品不同、诊疗项目不同,也让就医者纠结:就医地医保目录中的药品,有时却不在参保地的目录之中,想治病,不能不用药,用了药,却无法报销。更有许多随儿女在异地生活的退休老人,哪怕已取得生活所在地户口,看病吃药的费用仍必须回原工作地报销,一年年辛苦奔波,平添许多麻烦。随着人员流动日益频繁,这一矛盾越来越突出。

2、市外异地就医人员资金负担较重。一是需全额垫付医疗费用,出院后再回参保地办理报销,住院期间的资金压力较大;二是由于全国各地政策不统一,收费标准和报销范围不一致,按照重庆市医保政策报销后,市外就医人员的实际报销比明显低于市内同级别医疗机构,个人的医药费负担相对较重。报销费用周期较长。一是参保病人出院后不一定能马上回参保地办理报销;二是由于医保基金安全性管理需要,参保人向经办机构提交资料后,进行费用审核、信息录入、拨款等操作不能在提交资料的当时立即完成,需参保人回家等待一定时间,由于医保机构未与银行系统联网,不可能结算一个拨一次款,多需成批划拨,一般从提交资料到收到报销款约需10天到1个月以上

3、中国各地区医疗保障政策不统一是异地就医结算问题产生的根本原因[2]。由于中国经济、社会发展不均衡,医疗资源分布不平均,各地医疗保险政策都是基于本地区具体医疗卫生条件而制定的,形成了各地不同的政策,最终产生了异地医疗费用结算难的问题。目前,医疗保险制度规定,参保人缴纳的保险金由各地政府部门各自进行管理、监督和分配。但各地区之间医疗保险政策、服务水平、报销的种类、结算方式都存在较大区别。筹资机制及水平的差异对统筹政策有着巨大影响。我国医保实行属地管理,同时按人群、城乡分开管理,职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法,筹资水平较高。居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法,筹资水平较低。由于医保水平与当地社会发展水平相适应发达地区财政补助较多,中西部地区财政补助较少。因此身份不同地域不同,医疗保障水平也不同。
医保异地结算存在的问题和弊端

4、参保人按规定提交资料困难,常因资料不齐而影响其及时和正常享受医保待遇。从基金安全角度和享受待遇的公平公正性考虑,本市要求异地就医人员报账时提供医药费发票及明细清单、住院病历复印件和住院医疗机构的医保定点资格及其等级证明,参保人员异地住院时应由住院的医疗机构对其进行身份核对并签署身份核查意见。由于参保人群众多,本地虽进行了广泛的医保政策宣传,部分文化层次较低或长期异地居住人员仍难以全面了解其对就医管理的具体规定,不知道应向医疗机构要求提供必要的资料。

5、参保人在异地就医往往需要两地医保经办机构共同进行管理。一般来说,医保关系仍在原参保地的,出现异地医疗情况时,参保人员必须先向原参保地申请,并自行垫付医药费用,再回原参保地进行报销;医保关系已经转移到异地,就由转入地对参保者医疗费用进行管理和支出。参保地医保机构对于异地医疗机构无法进行实时监管。原参保地在无法监管的情况下,对异地就医费用很难控制,对于该地区的医保基金造成巨大压力。对于异地而言,该地区医疗资源会因为外来人口就医而大量耗费。没有办理异地医保转移关系的参保者,其医疗需求是异地不能预期的,中国各地区的医疗资源供给普遍存在较大的缺口,异地就医将给这些地区有限的医疗资源带来更大的压力。

各地要充分利用已有的医保信息资源,进一步强化对参保人员的遵纪守法意识教育保障参保人员充分获得医疗保障权益的必不可少的工作内容,是医保经办机构一项长期艰巨复杂和具有挑战性的工作,希望改革的力度再大一些,让所有的参保人员真正受益。

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